Geçen yıl İstanbul Havalimanı’nda meydana gelen yer kazasında, taksi yapan Türk Hava Yolları’na ait Boeing 777-300ER tipi yolcu uçağı, kontrolör tarafından yanlış taksi yoluna yönlendirilmiş ve dönüş sırasında uçak kanadını kamera direğine vurmuştu.
Olayın ardından 777’nin kanadında ciddi hasar meydana gelmiş, yolcular uçaktan indirilerek uçuş başka bir THY uçağı ile gerçekleştirilmişti.
Haberair.com sitesinin hazırladığı haberde, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM) Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni yayınladığı bilgisi paylaşıldı. SHGM, arka arkaya yaşanan ihmaller ve hatalar tek tek sıralarken alınacak önlemler hakkında da bilgi verdi.
KAZA NASIL OLDU
“22.05.2019 tarihinde, İstanbul Havalimanı’nda Boeing B777-3F2 tipi hava aracının, taksi sırasında “kategori C” uçaklar için tasarlanmış olan, “T12” taksi yolundan “F6” taksi yoluna dönmek üzereyken kesişme noktasındaki direğe çarpması ile sonuçlanan söz konusu ciddi olayın muhtemel nedeninin;
– ATC tarafından yanlış talimat verilmesi ve pilotların merkez hattını izlemeyip, kavşak olmayan bir yerden standart dışı dönüş yapmaları,
– Pilotların, ATC tarafından yanlış talimat verilmeyeceğinden emin olmaları, verilen talimat hakkında tereddüt duymalarına rağmen dönüşe devam etmeleri ve “C kategorisi” taksi yollarının farkında olmamaları,
– Hem Hava Trafik Kontrolörlerinin hem de pilotların, yeni Havalimanına aşinalıklarının eksik olması, Havalimanı chartlarının karmaşıklığı ve düşük risk algısı nedeni ile kalkış öncesi brifingin yetersiz yapılması, hava aracında kullanılan chartlarda taksi yolları ile ilgili kısıtlamaların bulunmaması,
- Kamera direği ile ilgili bilgilerin Notam ve chartlarda bulunmaması, kamera direğinin mevzuatlara uygun ışıklandırma ve işaretlemelerinin olmaması ve ATC’de bulunan ASMGCS sisteminin RVM alarmının aktif olmayıp, CCTV sisteminin ATC’de bulunmaması, olduğu değerlendirilmektedir.
BULGULAR NELER
Kamera direği ile ilgili olarak; NOTAM’larda, Aircraft Parking / Docking Chart’larında ve AIP’de hiçbir bilginin olmadığı, chartlarda mania olarak işaretlenmediği,
– “T12” taksi yolunu, kanat genişliği 36 m. den büyük hava araçlarının kullanamayacağı ile ilgili Türkiye AIP’sinin başka bölümlerinde olmakla beraber, AIP AD 2 LTFM PRKG- 1’de, şirketin pilotlarına uçak içerisinde kullandırdığı “Jeppesen 30-9B apron” chart’ta ve NOTAM’larda ciddi olay saati itibari ile taksi yolları hakkında kanat genişliklerinden dolayı bir sınırlama bulunmadığı,
– Kulede hava araçlarının yerdeki hareketlerinin izlenmesinde kullanılan A-SMGCS sisteminde, girilmemesi gereken taksi yollarına giren trafiklere ve kategorisine göre girmemesi gereken taksi yollarına giren trafiklere ikaz veren, RVM alarmının ciddi olay tarihinde, tracking problemi nedeni ile aktif olarak kullanımda olmadığı, radar ekranında trafik tipinin ya da “heavy” olduğunu gösterir ayırt edici bir etiket bulunmadığı,
– Kamera direğinin metalden yapılmış ve boyasız olduğu, herhangi bir ışıklandırması, işaretlemesi veya ayırt edici bir renkte olmadığı,
İstanbul Havalimanı’nın kompleks bir yerleşkeye sahip olduğu ve hem pilotlar hem de hava trafik kontrolörleri için nispeten yeni olduğu, yerleşkesine aşina olunacak kadar zaman geçmediği,
- – Taksi yollarını gösteren chartların çok karışık ve C kategorili taksi yolları hakkında farkındalık yaratacak şekilde düzenlenmediği, Şirket tarafından pilotlara kullandırılan “Jeppesen” LTFM Havalimanı ilgili bölüm incelendiğinde, taksi prosedürlerinde sadece sürat kısıtlamaları olduğu, ancak dünyadaki birçok örnekte gerek Genel Kurallar başlığı altında, gerekse chartların üzerinde taksi yollarının kullanımı ile ilgili kısıtlamaların pilotları uyarmak amacı ile taksi prosedürlerinde ve/veya apron chartlarında belirtildiği,
- – Türkiye AIP’si AD 2 LTFM-16 sayfasında, Meydan Kullanma Tedbirleri, Hareket Sahası sekizinci maddesinin “TWY E2, E4/EAST, F2, N6, T1, T4, T8, T12, TA, TB, TE, TF sadece Code C (max wing span 36 metre) uçakları tarafından kullanılabilir.” şeklinde olduğu,
- – Türkiye AIP’si Ground Movement Chart, AD 2 LTFM GMC-3 sayfasında, “Code F taksi yollarının kırmızı, Code E taksi yollarının yeşil, Code C taksi yollarının mavi hat” olarak işaretlendiği ve “T12” taksi yolunun da “mavi hat” olarak görüldüğü ve bu chart’ın incelenmesi sonucu İstanbul Havalimanı’nda “TWY E2, E4/EAST, F2, N6, T1, T4, T8, T12, TA, TB, TE, TF” taksi yollarının Boeing 777 tipi hava aracı tarafından kullanılamayacağının kolaylıkla görülebileceği,
- – “T12” taksi yolunun Kuzey girişinde, Güney girişinde ve “TF” taksi yolu girişinde olmak üzere üç yerde “MAX SPAN 36 M” yazdığı,
- – Mürettebatın “Max Span 36 m” işaretini görmek için son ve tek şansı olan “TF” taksi yolunu geçtikten sonra dönüşe başladıkları, Kaptanın talimatlar hakkında şüpheleri olmasına rağmen Kuleden teyit isterken, “F5” taksi yolundan apronu terk edeceklerine dair bir beklenti içerisinde olması nedeni ile yavaş yavaş taksiye başladığı, İkinci Pilotun Kuleden talimatı teyit etmesi sonrasında, “TF” taksi yolunu geçmelerine rağmen, ATC talimatı olan rotayı yakalamak için Kaptanı hızlıca sola dönmeye sevk ettiği,
- – T12 taksi yolunun 23.05.2019 tarihinden itibaren trafiğe kapatılması ile ilgili olarak ciddi olaydan sonra NOTAM yayımlandığı,
tespit edilmiştir.
tespit edilmiştir.
