Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM), ACT Kargo Havayolları’nın yerde meydana gelen kazasının raporunu açıkladı. 11 Kasım 20219’da meydana gelen kazada, Boeing 747-400F tipi uçak push back olarak adlandırılan geri itiş sırasında harekat memuru aracına sıkışmış ve ağır yaralanmıştı.
RAPORDAN DETAYLAR
11 Kasım 2019 tarihinde Atatürk Havalimanında pushback operasyonu esnasında personel yaralanmalı iş kazası meydana gelmiştir. Tarifeli kalkış saati 13:40 olan X Havayollarına ait B747 tip XXX sefer sayılı uçağı yerel saat 13:25’te T1 park pozisyonundan kapı kapatmıştır. Kapanış sonrası uçağın ön iniş takımlarındaki sıkışan takozlar çıkarılamamıştır.
Takozlar ön iniş takımları lastiklerine sıkışık vaziyette Towbarless Pushback aracıyla “F” taksi yoluna batı yönüne doğru pushback operasyonuna başlanmıştır. Bu şekilde uçağın geri itmesi tamamlanıp, centerline çizgisine ulaştıktan sonra pushback aracının uçaktan ayrılması sağlanmıştır.
Pushback aracının ayrılması esnasında uçak frene “Break Release” komutuyla aldırılmıştır. Sıkışan takozun uçak ön dikme lastiğinden alınması için uçak sorumlu kaptana headsetten bu durum iletilmiş ancak, yaşanan iletişim problemine bağlı olarak uçak bir kaç saniye içerisinde pushback aracına doğru ilerlemesi sonucu harekat memuru uçak ile pushback aracı arasında kalarak ağır yaralanmalı iş kazası meydana gelmiştir.
Yapılan İncelemeler Sonucunda Tespit Edilen Kaza Sebepleri aşağıda yer almaktadır:
- Pushback operasyonunun ulusal ve uluslararası kurallara göre gerçekleştirilmemesi,
- Uçak ön dikmesine sıkışan takozun pushback işlemi öncesinde lastikten alınmaması,
- Pushback operatörünün operasyon esnasında aracı terk etmesi, Harekat memurunun emniyet kurallarına aykırı olarak tehlikeli bölgeye girmesi,
- Push back operasyonunda görevli personel ile uçuş ekibi arasında iletişim eksikliği yaşanması,
- Pushback operasyonuna ilişkin risklere yönelik durumsal farkındalığın oluşmaması.
Pushback operasyonuna yönelik riskler genel kapsamda değerlendirildiğinde; emniyet kuralları başta olmak üzere uygulama sırasında ulusal ve uluslararası kurallara hem uçuş hem de yer görevlilerinin hizmet sürecinde görev ve yetki sınırlarının dışına kesinlikle çıkmamaları ve insiyatif almamaları önem arz etmektedir. Ayrıca, operasyondaki tüm görevlilerin hizmet öncesi mutlaka “Brifing” yapmaları ve tüm detayları paylaşması gerekmektedir.
1) Pushback operasyonu ve headset ile iletişim konusundaki talimat ve prosedürlerin IATA ve ICAO kuralları çerçevesinde güncellenmesi ve bu kapsamda hizmetlerin kurallara uygun verilmesi,
2) Pushback ve Headset hizmetine yönelik risklere ilişkin farkındalık oluşturmak amacıyla yaşanan vakaların personelle paylaşılması,
3) Hizmet süreçlerinin denetlenmesi ve gelişim alanlarının iyileştirilmesinin sağlanması,
4) Yaşanan aksaklık ve olumsuzlukların otorite ve yetkililere zamanında raporlanması, hususlarına en üst seviyede dikkat edilerek, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetlerin yapılması gerekmektedir.
