Washington’da askeri helikopter ve yolcu uçağının çarpışma olayının kaza raporu açıklandı
Amerikan Ulusal Ulaştırma Emniyet Dairesi NTSB, Washington DC yakınlarında Potomac Nehri üzerinde meydana gelen ölümcül havada çarpışma kazasının nihai raporunu yayımladı.
Geçen yıl 29 Ocak’ta gerçekleşen kazada, PSA Airlines’a ait Flight 5342 sefer sayılı Bombardier CRJ700 tipi yolcu uçağı ile ABD Ordusu’na ait Sikorsky UH-60L Black Hawk helikopteri çarpışmış, her iki hava aracı da Potomac Nehri’ne düşmüştü.
Kazada uçaktaki 60 yolcu, 2 pilot ve 2 kabin ekibi üyesi ile helikopterdeki 3 mürettebat olmak üzere toplam 67 kişi hayatını kaybetmişti. Bu, 2001’den bu yana ABD’deki en ölümcül havacılık kazası olarak kayıtlara geçti.
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB), yaklaşık 400 sayfalık nihai raporunda kazanın temel nedenini şu şekilde belirledi:
Federal Havacılık İdaresi’nin (FAA), Ronald Reagan Washington Ulusal Havalimanı (DCA) pist yaklaşma yolunun hemen yakınında bir helikopter rotası (Route 4) tasarlaması ve yıllarca bu rotanın risklerini yeniden değerlendirmemesi, uyarıları dikkate almaması ve önceki emniyet önerilerini uygulamaması.
Raporda vurgulanan başlıca bulgular ve katkıda bulunan faktörler şöyle:
ABD’deki en karmaşık terminal hava sahalarından birinde, pilotların görsel ayrım uygulamasına aşırı bağımlılık yapılması ve “gör ve kaçın” prensibinin gece koşullarında sınırlılıklarının göz ardı edilmesi.
Hava trafik kontrolörlerinin yüksek iş yükü altında birleştirilmiş pozisyonlarda çalışması, durum farkındalığının kaybına yol açması.
Çarpışmadan önce yetersiz trafik uyarıları verilmesi ve güvenlik uyarısı yapılmaması.
Helikopter mürettebatının yayınlanan rota yüksekliğinin üzerinde uçması (altimetre hata toleransları konusunda farkındalık eksikliği nedeniyle); çarpışma anında yükseklik yaklaşık 278 feet olarak kaydedildi.
Gece koşulları, şehir ışıkları ve düşük göreli hareket nedeniyle görsel algılamanın zorlaşması.
Her iki uçakta da çarpışma uyarı sistemlerinin (TCAS vb.) etkili uyarı vermemesi.
DCA’da artan trafik hacmi ve sürdürülemez varış oranı nedeniyle sistemin uzun süredir aşırı yüklenmesi.
FAA’nın çeşitli birimlerinde Güvenlik Yönetim Sistemi (SMS) prensiplerinin tam uygulanmaması ve önceki NTSB önerilerinin (örneğin ADS-B In teknolojisi) hayata geçirilmemesi.
FAA, operatörler ve ABD Ordusu arasında etkili güvenlik verisi paylaşımının olmaması.
Helikopter mürettebatı trafiği gördüğünü bildirmiş ancak yanlış uçağı tanımlamıştı (beklenti yanlılığı). Kritik bir “arkadan geç” talimatı, blokelenmiş bir radyo iletimi nedeniyle duyulmamıştı. Saniyeler sonra çarpışma meydana geldi.
NTSB, bu olayın tek bir hatadan değil, katmanlı risklerden kaynaklandığını vurguluyor: hava sahası tasarımı, denetim eksikliği, kültür, iş yükü, teknoloji boşlukları ve göz ardı edilen uyarılar.
Kurul, FAA’ya 33 tavsiye dahil olmak üzere orduya, Ulaştırma Bakanlığı’na ve diğer kurumlara ek önerilerde bulundu. Bunlar arasında helikopter rotalarının yeniden tasarlanması, trafik kontrol prosedürlerinin iyileştirilmesi, çarpışma önleme teknolojilerinin zorunlu kılınması ve daha iyi veri paylaşımı yer alıyor.
FAA, NTSB bulgularını dikkate alacağını açıkladı ancak rapor, sistematik ihmallerin tekrarlanabilir risk taşıdığını gösteriyor.
